Traitements médicamenteux

Le plus ancien des thymorégulateurs, le lithium (sels de lithium), reste le traitement de référence.

D’autres régulateurs de l’humeur ont d’abord été développés comme les antiépiléptiques mais ont fait la preuve de leur efficacité thymorégulatrice : le valpromide, le divalproate, la carbamazépine et enfin la lamotrigine de sodium apparue plus récemment dans l’arsenal thérapeutique du trouble bipolaire.

Les nouveaux « antipsychotiques » dits « atypiques » (olanzapine, risperidone) ont initialement été proposés dans le traitement de certaines maladies psychotiques chroniques (schizophrénie) mais ont aussi des propriétés de régulation de l’humeur et peuvent être prescrits dans ce sens.

Dans certaines formes particulières ou résistantes aux traitements habituels le spécialiste peut proposer d’autres médicaments qui auraient des effets thymorégulateurs comme certains autres anti-épileptiques (gabapentine, topiramate), ou certains traitements antipsychotiques comme la clozapine, voire même des associations de thymorégulateurs entre eux.

En cas de résultat insatisfaisant du traitement et avant de conclure à la résistance à celui-ci trois questions doivent être posées :

1. Le patient prend-il son traitement ?
2. La dose est-elle adaptée ?
3. La prise d’un autre médicament a-t-elle pu modifier la concentration sanguine du traitement thymorégulateur par interaction entre les deux produits

En phase aiguë qu’elle soit dépressive ou maniaque, il faut savoir discuter de l’hospitalisation en fonction de la situation : y a-t-il un risque suicidaire ? Y a-t-il des troubles de conduites ? Un traitement ambulatoire (c’est-à-dire instauré en consultation et non lors d’une hospitalisation) a-t-il déjà été tenté ?

Le patient est-il conscient de la nécessité des soins, et est-il capable de s’y conformer ?

C’est en fonction de ces nombreux paramètres que la nécessité éventuelle d’une hospitalisation doit être mesurée.

Les traitements spécifiques des états maniaques sont les thymorégulateurs, à prescrire rapidement et à dose parfois plus élevée que dans les cas où ils sont prescrits à titre préventif des récidives. Le traitement de référence (le premier à avoir été mis sur le marché) est le lithium. Les autres traitements disponibles appartiennent à la famille des antiépileptiques comme la carbamazépine, le valpromide et le divalproate. Les antipsychotiques atypiques comme l’olanzapine et la risperidone ont aussi des propriétés antimaniaques.

Initialement, si l’agitation est très importante, on a parfois recours à des traitements sédatifs de courte durée (neuroleptiques sédatifs, antipsychotiques atypiques, benzodiazépines) qui agissent rapidement sur ce type de manifestations.

En cas de résistance ou de réponse insatisfaisante ces traitements peuvent être associés entre eux.

Dans la plupart des cas le traitement antidépresseur s’il a été prescrit antérieurement doit être interrompu.

L’indication des traitements antidépresseurs chez les patients bipolaires doit faire l’objet d’un examen attentif, au cas par cas. Le risque principal représenté par leur prescription est celui du passage à un état hypomaniaque ou maniaque, ce que l’on appelle « virage de l’humeur » ou « virage maniaque ». Par ailleurs, les alternances de reprise et d’arrêt des antidépresseurs seraient en cause dans l’apparition de cycles rapides.

Bien entendu, face à un épisode dépressif sévère, notamment en présence d’idées suicidaires, cette prescription s’impose, entourée de toutes les précautions de surveillance nécessaires.

Les dépressions sévères, dites mélancoliques, justifient souvent une hospitalisation, un traitement antidépresseur, dans certains cas par perfusion pour réduire le délai d’action et parfois aussi l’adjonction de neuroleptiques dans les formes délirantes.

Les sismothérapies peuvent être proposées si l’intensité de la douleur morale devient insupportable ou en cas de risque vital lié aux idées suicidaires ou aux complications physiques de la maladie (refus alimentaire par exemple).

Les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants :

1. troubles digestifs, les diarrhées sont fréquentes en début de traitement, mais on observe aussi nausées et vomissements
2. tremblements, parfois difficulté à parler
3. syndrome confusionnel
4. sécheresse de la bouche
5. sensation de soif et augmentation du volume urinaire
6. anomalies de la thyroïde
7. acné ou sensations de prurit

La forme la plus prescrite des sels de lithium est le carbonate de lithium sous sa forme standard ou à libération prolongée limitant le nombre de prise quotidienne.

Pour être efficace le taux de lithium dans le sang ou lithiémie doit être compris dans une certaine « fourchette » dite thérapeutique. A l’instauration du traitement, des contrôles de ce taux seront donc effectués dans le but d’en déterminer la posologie efficace. Une fois l’équilibre atteint on pourra contrôler la lithiémie à intervalles réguliers ainsi qu’à chaque évènement faisant suspecter un déséquilibre de ce taux.

Ce type de déséquilibre peut survenir dans certaines situations notamment de déshydratation (fièvre, diarrhée, régime sans sel, période de canicule…) ou lors de la prescription d’autres traitements pouvant interagir avec le lithium.

Il est indispensable de signaler la prise de lithium lors de toute prescription et de consulter son médecin généraliste ou son psychiatre lors des situations à risque de déséquilibre de la lithiémie.

Molécule d’apparition plus récente, le divalproate de sodium peut être utilisé en cas de résistance au lithium, de contre-indications ou encore dans certaines situations particulières comme les états mixtes ou les cycles rapides.

Parmi ses effets secondaires on peut observer :

1. des hépatites médicamenteuses
2. des états confusionnels
3. des troubles digestifs

La carbamazépine peut aussi être indiquée comme alternative au lithium en cas de contre-indication ou de résistance et peut lui être associée.

Il faut être très vigilant avant toute prescription, la carbamazépine pouvant modifier les taux sanguins des autres médicaments (les traitements contraceptifs par exemple)

Ses effets secondaires peuvent êtres :

1. somnolence
2. toxicité hépatique
3. troubles digestifs

La lamotrigine possède des propriétés thymorégulatrices mais surtout de prévention des récidives dépressives.

Prescrite par certains dans des cas de résistance au traitement usuel, sa prescription se fait progressivement et sous surveillance en raison de possibles réactions cutanées le plus souvent bénignes mais qui peuvent dans des cas exceptionnels être plus graves.

Les plus utilisés chez les patients bipolaires appartiennent à la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine comme la fluoxétine et la paroxétine. Moins toxiques et plus maniables que les antidépresseurs tricycliques apparus plus anciennement sur le marché, ils semblent moins souvent impliqués en cas de virage de l’humeur. Ils ont peu d’effets secondaires et très peu de contre-indications

Dans la « dépression bipolaire », c’est-à-dire dans la dépression émaillant le cours d’un trouble bipolaire, la prescription d’un traitement antidépresseur se fait selon des modalités différentes de ce qui est recommandé dans la dépression « classique » : les posologies sont souvent plus faibles et la durée de traitement plus courte, pour l’interrompre fréquemment dès la récession des symptômes dépressifs.

Le rythme de sommeil est primordial pour les patients bipolaires. Il est fréquemment modifié lors des épisodes aigus : diminué ou augmenté dans la dépression et associé à une sensation de fatigue, diminué et sans fatigue dans la manie.

A l’inverse la privation de sommeil peut favoriser l’apparition d’un accès maniaque.

Les traitements utilisés font par exemple partie de la classe des benzodiazépines ou apparentés. On les prescrit avec précaution car ils exposent à un risque d’accoutumance, leurs effets diminuant avec le temps nécessitent d’augmenter les doses prescrites. A l’arrêt on remarque parfois des résurgences de troubles du sommeil (« effet rebond »).

La mauvaise observance du traitement médicamenteux reste l’un des problèmes graves et récurrents auxquels sont confrontés médecins et patients. L’interruption intempestive du traitement n’est jamais anodine et peut engendrer des conséquences parfois très néfastes.

Les raisons qui motivent l’arrêt sont souvent intriquées : mauvaise information, effets indésirables, très longue durée du traitement. Les patients arrêtent le traitement au moment d’une rechute dépressive, constatant son inefficacité partielle, ou lors d’une rechute maniaque, l’euphorie initiale étant interprétée à tort comme un signe de guérison. Il n’est pas rare que certains malades, nostalgiques de l’exaltation contemporaine de leurs épisodes maniaques, arrêtent leur traitement dans le but de retrouver cet état.

Des aménagements du traitement, préférables à son arrêt brutal et non concerté, peuvent être discutés dans une parfaite alliance thérapeutique.

Les patients expriment souvent la crainte que le traitement ne modifie leur caractère, leur personnalité. Il est primordial de souligner qu’aucun traitement ne peut modifier la personnalité d’un individu.

Les médicaments peuvent néanmoins modifier certains fonctionnements pathologiques, atténuer certains traits dysfonctionnels mais de façon transitoire.